王強(化名)在泰康公司買了3份分紅型保險,該保險附有“住院津貼”險種,合同約定:住一天院王強共可以獲得600元的賠償。他在搬重物時不慎導致急性腰扭傷,在漢口某醫院推拿科住院17天。出院後,他向保險公司索賠被拒絕,便以保險公司賴賬為由將其告上硚口區法院。
  患者住院17天索賠住院津貼
  今年6月,王強在搬運重物時,用力不慎導致急性腰扭傷,在漢口某醫院住了17天院。
  此前,王強通過代理人、電話、網絡等三種途徑,在泰康公司購買了3份保險,這3份保險都含有“住院津貼”險種,分別可以獲賠300/天、200元/天、100元/天。如果泰康公司都進行賠償,他住一天院可獲賠600元。
  泰康公司以王強沒有履行如實告知義務做出了拒賠:在投保時,已經患有肛瘺、痔瘡、病毒性角膜炎、腰肌勞損、頸椎病,而在投保時沒有告知;且詢問此前是否住過院、常住醫院等信息,王強都沒有如實告知。
  王強以保險公司賴賬為由將泰康公司訴至法院:保險合同中註明瞭免賠病種多達數十種,但並不含上述病癥,那麼就說明這些病癥是可以獲賠的;另外,銷售錄音也只詢問了是否有頭疼、腹疼、咳血等問題,也沒有問到這些疾病。既然雙方簽訂了合同,就應該依約賠付。
  保險公司懷疑患者騙保
  泰康公司到王強住院的這家醫院調查發現,王強從2011年3月至2012年12月間,僅在該醫院就累計住院達到150天,涉及肛腸、眼科、推拿、風濕、脾胃等多個科室,病癥分別為肛瘺、病毒性角膜炎、腰肌勞損、頸椎病、痛風、胃疼、急性腰扭傷。住院最短15天,最長22天。並且這8次醫療均在另一家保險公司獲賠,後該保險公司在2012年不再續約。
  王強從2012年底,分別購買平安、長城、中英、招商信諾、泰康購買含住院津貼險種的保險。除一家保險公司審核未通過,一家公司未收到申請。平安和招商信諾分別賠償了50元/天和200元/天,如果泰康的也進行理賠,王強住一天院可獲賠850元。
  泰康公司也向硚口區法院提交了一些拒賠證據,證明王強通過多買保險的方式住院牟利,目前這種情況在北京和上海已經發生過多起,是一種新型的保險欺詐。
  健康保險理賠待規範
  “住院津貼”型保險,可以“多投多得”嗎?住院可不可以“賺錢”?
  昨天,記者就此問題請教了中南財經政法大學保險法方向博士錢紅亮。他表示,健康保險按其保障內容和賠付方式,可以分為“費用補償型”和“定額給付型”。前者適用“損害補償原則”,即賠償以實際損失為限;住院津貼屬“定額給付型”,並不適用該原則,無論住院每天實際費用多少,都按照保單條款定額進行給付,患者多投,就可多得。
  然而,錢博士還介紹,“一個人不能憑藉保險獲得額外利益”已成為保險法上公共政策,將住院津貼型保險作為賺錢的工具,顯然有違保險制度設計的初衷,且不符合該險種補償住院期間收入損失的目的,也增加了投保大眾的保險費負擔,影響了公共利益。
  記者高星  (原標題:住院一天可獲600元住院津貼)
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